初診料は高い!?条件次第で同じ病院でも同じ病気でも支払う理由

皆さん「初診料」という算定要件をご存知でしょうか。

「初めて医療機関に行く時に算定される料金」とお考えの方も多いと思いますが、実はもう少し深い決まりがあります。

同じ病院(クリニック)であっても、同じ病気であっても、初診料が算定されることがありますので、本日は初診料について詳しくお話していきます。

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初診料を算定する場合

初診料の算定は、特定の医療機関を初めて受診した際に徴収されますが、それ以外にも、病名が変わった場合や、前回の来院から1ヶ月以上期間が空いた場合などに徴収されます。

初診料の「初診」は、医療機関を初めて訪れたことを指すのではなく、医学的に「初診」あった場合のことを指し、それに基づいて初診料が算定されています。

初診料を算定しない時

診察料には初診料と再診料があります。

そのため、診察料が初診料ではなく、「再診料」で算定されることもあります。

通常、病名が同じであれば、2回目以降は再診料が算定されますが、一定期間を超えた場合は、再度初診料が算定されることになります。

診療継続中の場合は算定されない

例えば、風邪で診てもらっている間に腹痛も出てきた(内科)とか、腕の骨折で通院している時にぎっくり腰になった(整形外科)などがこれにあたります。

ただし、風邪で通院している間にぎっくり腰になったので、同じ日に、内科を受診したついでに、内科の先生ではなく、別の整形外科の先生に診てもらいました。

というときは、同日複数受診時の初診料が算定されます。

診療科が違っても、同じ医師が診察した場合は算定されません。
また、異なる医師が診療していても、算定できるのは2つ目の診療科のみです。3つ目があったとしても算定されません。

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意外とクレームになりやすい初診料

平成29年11月現在、クリニックでの初診料は282点です。1点10円の計算ですから、初診にかかる費用は2,820円、多くの方はこの3割が窓口負担になります。

2,820円×0.3=846円

10円未満の端数は、診察料の場合四捨五入で計算されますので、窓口支払は850円です。

再診料と比べると負担が大きくなるので、できれば初診料は払いたくないという患者様もいらっしゃり、「なぜ初診料が算定されているか」というクレームも頻発します。

医療事務の方であれば、これらのクレームにもきちんとに対応するためにもしっかり覚えておきましょう。

診察券を持っているのに初診料っておかしくない!?

多くはありませんが、時折見かけるクレームです。

「クリニックへ来たのは2回目だから私は初診じゃない!」

という論理なのですが、これは前項でお話した「初診」を勘違いされています。

もしも、風邪をひいてクリニックを受診してから、その症状が治っていないので、再度受診したのであれば、再診となりますが、前回の診察から1ヶ月以上期間が空いていれば、初診として算定されます。

このような方には、「前回の来院から1ヶ月以上空くと初診料を頂く決まりになっているんです」とご説明するのが良いのではないでしょうか。

前回の来院から1ヶ月が経過していても、初診料を算定されない場合もあります。下の項にまとめておきます。

再発したんだから「初診」はおかしい!

このクレーム実はかなりお見かけします。。。

風邪で診察を受け、もらった薬で一度良くなったので、しばらく診察を受けに来なかったが、3ヵ月後、また風邪を引いたので診てもらった。

このような状況ですと、「同じ病気で同じクリニックに来んだから再診ではないんですか!?」というクレームを受けることがあります。

症状が治っておらず、医師の指示通りに通院しているのであれば、この論理は成り立つのですが、この場合、通院を中止したのは患者様の自己判断ですので、1ヶ月ご来院がない時点で初診料が算定されます。

「お気持ちは分かりますが、たとえ同じ症状であっても、一旦治癒した後の診察は、初診料が算定されます。」

とお伝えするのが良いのではないでしょうか。

同じような状況下でも再診になる場合はある

風邪で受診して、処方された薬を5日分飲み完治。2週間後に腹痛で再度受診した

というような場合、法的には初診料が算定されますが、ここまでシビアに初診料を算定するクリニックは少ないと思います。

あくまで、クレームを未然に防ぎ、クリニックの評判を下げない為の措置ですので、全てのクリニックにおいて行われているわけではありません。

ただ先生と話しただけなのに初診料を払うの!?

診察は受けたが、患者様の考えに反して、特に異常がなかった場合など、お互いの意見が食い違う時、

「それなのにお金とるの!?」という内容をおっしゃる患者様もいらっしゃいます。

初診・再診以前のお話なのですが、診察を受ければそれに対する費用がかかるのは当然です。

多くのクリニックでは、「先生とお話すると診察料を頂く決まりになっているんです」というトークが用いられています。

電話であっても同様です。

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前回の診療から1ヶ月以上空いているのに再診料の例

全てにおいて、前回の診療から1ヶ月以上期間が空くと、初診というわけではありません。

例えば、高血圧や糖尿病などで通院されていて、薬が60日分処方されている場合は、2か月後の受診時は再診となります。(特定疾患の場合は、別途医学管理料が加算されますので、窓口費用は初診時より高くなりますが・・・)

<参考>

特定疾患療養管理料は基本にして高額だが説明できる医療事務は少ない
クリニックで働くのであれば、225点の特定疾患療養管理料は、基本中の基本であり重要項目です。医療事務なら「特定疾患療養管理料は何故算定されているのか」という患者様からの質問にも、とどこおりなく説明できるように準備しましょう。

極端な例ではありますが、もしドクターが「次は1年後に・・・」とおっしゃるのであれば、

1年後でも再診扱いです。

それなら再診ってどんな時!?

初診料の説明をしていると、「それなら、再診になるにはどうすればいいんだ!?」という質問を頂くことがあります。

ひとことでお話しすると、「今まで説明した条件に当てはまらないもの=再診」なのですが、「診療継続中の患者さんが再診です。」と答えるのが1番伝わりやすいのではないかと思います。

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最後に

詳しくみていくと、余計分からなくなるかたもいらっしゃるかもしれませんが、医療事務で働く方にとって、これらを分かりやすく伝えられるスキルは、遅かれ早かれ必要になるはずです。

保険診療であっても「できるだけ診察料を安く抑えたい」とお考えの患者様はおおくいらっしゃいますので、その考えに一定の共感を示した上で、決まりを説明するようにしましょう。

同じ病院にかかっていても、同じ症状であっても、「初診」になることがある旨を説明する為のヒントとなれば幸いです。

クリニック専門医療コンサルタント。
都内クリニックの事務長を11年経験し独立。
現在は関東圏のクリニックへ人材教育と採用活動を通したコンサルティングを行っている。医療事務・看護師の面接回数は合計800回を超える。

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